治疗便秘

疏肝理气法治疗便秘·大肠气秘

【基本资料】
魏某，男，62岁。
2014年7月18日初诊。

01 【发病过程】
便秘2年。

02 【首诊证候】
大便不硬而难解，量少，里急后重，1天数次或数天1次大便，腹胀，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。
平素性格内向，多愁善感，高血压3年，余无特殊。

03 【辨证论治】
辨证为便秘·肝气郁结，大肠气秘。
治以疏肝理气，导浊通便。
处方：柴胡、青皮、木香（后下）各10g，枳壳、厚朴、大腹皮、白芍、槟榔各15g，炙甘草5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

04 【随诊过程】
二诊：7月25日服上方7剂，大便每天1次，大便软，偏少，仍有难解，时有便意，腹胀有所减轻。
效不更方，上方中槟榔增至20g，再服7剂，以观后效。

三诊：8月2日服后大便畅通，偏烂，日1次，大便量正常，但纳食欠佳，多食则腹胀，神疲乏力。
大肠腑气已通，但脾气虚弱，健运匮乏。
治以健脾益气，待脾能健运，浊气则排，腹胀将之以解。
处方用异功散合香苏饮。

四诊：8月18日服上方14剂，纳食明显增加，精神尚可，但大便烂，日1次。
询问其饮食情况，怕营养不足，维生素缺乏，每餐进食菠菜较多。
嘱咐其菠菜偏凉，可食而需适量，继用上方调治。
经追踪，服上方15剂后一切如常。

05 【按语】
中医倡导“天人合一”，“天”即是指自然界，“合一”是指人与自然界是一个整体，人要很好适应自然界复杂的变化。
而人又是一个小天地，人体的五脏六腑、组织器官也是一个整体，它们的功能是互相配合的，通过生克制化，维持各自的正常功能。
任何脏腑器官功能的失常，都是与其他脏腑器官密切相关的。
临证时应通过辨证，审明其平衡失控的症结。

本病例的便秘就是由于肝气郁结而出现肝的疏泄功能失职，造成胃肠道的降浊功能障碍，而致便秘。
治以疏肝解郁，则能恢复其疏泄功能，方能使浊气下降。
所以用柴胡疏肝散加减，佐用腹皮、槟榔导浊下行，有利于大便排出。
肝的疏泄能影响到脾胃的升清降浊功能，但其根本还在于脾胃虚弱，即所谓“邪之所凑，其气必虚”，故三诊用异功散健脾益气以治其本，并用香苏饮行滞气而醒脾胃，以补异功散理气助动的不足，从而达到动静结合。

脾胃消化系统的核心功能就是健运不息，气行畅通则为补。
若纯用补益之药，易出现胃肠壅滞，所以在归脾汤中用木香、异功散中用陈皮。
临证用药若能丝丝入扣，就能发挥药物的合力功能，还能矫正其副作用，从而实现中医治法的平衡宗旨。

脾肾两虚型便秘
【基本资料】
黄某某，男，82岁。

01 【发病过程】
因“便秘伴倦怠乏力半年”于2013年11月13日就诊。

02 【首诊证候】
初诊：自觉易倦怠乏力，饭后明显，一天睡眠时间超过13小时，无头晕头痛，记忆力尚可，偶有咳痰，少许腹胀，便秘，3-4天/次，质硬，夜尿3-4次，舌暗红，苔白厚腻，脉浮弦。

（2012年9月3日外院）肝功、血脂、血常规正常，空腹血糖6.52mmol/L。
既往血压偏高，肺气肿，肾结石，前列腺增生病史。

03 【辨证论治】
诊为便秘，辨证为脾肾两虚证，考虑虽有虚实夹杂之象，但仍以虚为主。
应以补益脾肾之精气为主，佐以润肠行气为辅。
此类便秘补之时勿忘通，通补共享，效果显著。
方如下：
黄芪45g，党参20g，火麻仁30g，肉苁蓉30g，生山萸肉15g，杜仲20g，牛膝15g，秦艽15g，枳实10g，五指毛桃30g，丹参15g，熟地黄20g。

七剂。
清水煎服，日1剂。

04 【随诊过程】
二诊
上方服七剂后，自觉倦怠乏力感减轻，夜间汗多，口干，大便通畅，夜尿4次/夜，睡眠欠佳，舌暗红，苔黄厚。
由此可见，方之向为对，只是可能补益类药较多，使不荣者荣的同时，也略增不通之“实”，所以而有湿热夹淤之舌象。
所以应在补益的同时，应该稍加清湿热、化瘀血之药。
方如下：
黄芪45g，太子参20g，火麻仁30g，肉苁蓉30g，丹参15g，虎杖20g，沙苑子15g，生山萸肉15g，制远志10g，川芎15g，土鳖虫10g，熟地黄20g。
七剂，清水煎服，日1剂。

三诊
上方连服五剂后，患者自述倦怠乏力感好转很多，大便也已通畅，夜尿2次/夜，睡眠改善。
舌暗红，苔白厚腻，脉浮弦。
效不更方，微调如下：
黄芪45g，党参20g，火麻仁30g，肉苁蓉30g，生山萸肉20g，虎杖20g，大腹皮15g，秦艽15g，枳实15g，五指毛桃30g，土鳖虫10g，熟地黄30g，七剂。
清水煎服，日1剂。

续服七剂，体力大增，大便通畅。
停药而愈。
嘱其在家适当运动，饮食清单、营养为要。

05 【按语】
本案便秘并非患者的最主要问题，但是确是患者病情格局中的一个突破口。
虽然患者临床表现以脾肾两虚之象为主，但同时又夹杂湿、淤之征，实乃虚实夹杂，以虚为主的病例。
此时，先把患者便秘之急作为突破口，补之时勿忘通，通补共享，并在用药后格局有变时稍加调整，在二诊以清补之太子参易较温补之党参，并加虎杖、丹参，以清湿热、活血化瘀，是为小变，但总的原则是以不变应万变，因为患者总的病情格局是脾肾两虚，所以在选方用药要时时谨记。
患者最后不仅便秘好了，而且全身所现脾肾两虚之象亦有很大改善。
这体现出中医看病的整体观，以及具体看病中的突破口，可谓是“以方得圆”。
这对常虚实夹杂、以虚为主的老年性疾病的诊治有很大的临床启发意义。

术后失眠便秘责之阴虚燥扰，气阴并养以行舟宁神
【基本资料】
王某，女，时年55岁。
初诊日期：2010年5月23日。

【发病过程】
主诉：右乳癌术后便秘3天。

病史：患者右乳腺癌改良根治术后第3天。

【首诊证候】
症见：神疲懒言，气短乏力，口干欲饮，潮热自汗，纳眠不佳，大便干，小便黄。
舌尖红，舌苔少，脉细数。

【辨证论治】
西医诊断：乳癌术后便秘中医诊断：便秘证型：气阴两虚治法：益气养阴，润肠通便处方：生脉散合增液汤加减，组方如下：
太子参15g，玄参15g，麦冬20g，生地黄15g，厚朴15g，枳壳15g，莱菔子15g，黄芪30g，白术15g，云茯苓15g，五味子10g，甘草5g。
3剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

【随诊过程】
二诊：2010年5月26日症见：患者精神好转，但仍口干，潮热，胃纳好转，心烦夜不能寐，头晕耳鸣，腰酸背痛，小便黄，大便质软可解。
舌尖红，舌苔少，脉细数。
证型：阴虚失眠治法：滋阴清火，养心安神
方药：黄连阿胶汤加减，组方如下：黄连10g，黄芩10g，白芍15g，阿胶15g（烊化），酸枣仁30g，茯神15g，白术15g，太子参20g，五味子15g，柏子仁15g，知母15g，肉桂末3g（冲服）。
3剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

三诊：2010年5月29日症见：患者精神可，无潮热，纳可，无口干，夜可入眠，耳鸣，无腰痛，二便正常。
舌红，苔薄白，脉细。

【按语】
本案患者因手术耗气伤阴，津液亏耗，加之术后饮食不调，脾胃虚损，气血生化乏源，无以化生津液，故见气阴两虚之证。
首诊见神疲懒言、气短乏力、口干、潮热自汗、夜寐差、大便干硬、舌尖红、苔少、脉细等均为气阴两虚之象，故治以益气养阴，兼之大便干硬，予润肠通便，方选生脉散合增液汤加减。
方中取太子参益气养阴，麦门冬甘寒养阴清热、润肺生津，参、麦合用，则益气养阴之功益彰；
五味子酸温，敛肺止汗、生津止渴，三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存；
术后神疲、气短、自汗，气虚之象明显，故加用黄芪、白术、云茯苓健脾益气，固表止汗；
阴津亏虚，肠枯津燥，“水不足以行舟，而结粪不下者”，加用增液汤润肠通便，旨在增水行舟，非属攻下，而厚朴、枳壳、莱菔子则起到行气通腑、顺水推舟的作用。
服药3剂之后元气复、阴津生，而腑气通。
二诊时患者心烦失眠，潮热，口干，耳鸣，腰酸，舌尖红，苔少，脉细数，为阴虚火旺、内扰心神之证，治以黄连阿胶汤加减，方中黄连、黄芩清热除烦，白芍、五味子养阴收敛神明，阿胶补血养心，加柏子仁、酸枣仁养心安神，少佐肉桂引火归原，诸药合用共奏滋阴清火、养心安神之功，服药3剂之后患者虚烦自除，心神安宁而可入眠。

化疗后便秘注重健脾养血润肠

【基本资料】
罗某，女性，时年52岁。
初诊日期：2007年11月20日。

【发病过程】
主诉：右乳癌辅助化疗后第7天，排便乏力难解4天。

病史：患者右乳癌术后2月余，于2007年11月13日在我科行第3周期FEC方案辅助化疗。

【首诊证候】
症见：疲倦乏力，面色萎黄，脱发，眩晕心悸，无呕吐，纳眠欠佳，口干，大便难解，虽有便意，但如厕怒挣乏力，挣则气短汗出，小便可。
舌淡少津，苔薄白，脉细数。

【辨证论治】
西医诊断：化疗后便秘
中医诊断：便秘
证型：气血两虚，肠燥津枯
治法：补益气血，润肠通便
方药：补中益气汤合润肠丸加减：北芪50g，白术30g，陈皮10g，升麻10g，党参15g，当归10g，云茯苓15g，怀山药15g，枳实15g，北杏仁10g，桃仁15g，火麻仁30g。
5剂，日一剂，水煎二次，配以蜜糖温水调，日服二次。
嘱患者合理饮食，加强营养，适当运动，按时如厕。

【随诊过程】
二诊：2007年11月25日
症见：精神好转，仍有眩晕、心悸，口干，眠仍差，纳好转，大便1～2日1次，质软。
舌红，苔薄白，脉细数。

辅助检查：血常规：WBC 2.7×109/L，NE 1.52×109/L，余未见异常。

方药：
（1）原方去桃仁，白术改15g，加熟地黄10g，继服5剂。

（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板50g （先煎），鹿角胶15g （烊化），阿胶15g（烊化），枸杞子15g，西洋参15g，沙参30g。
5剂，日一剂，文火慢炖，冬令于每晚7时～7时半服用。

（3）每晚9时中药沐足，同时按压太冲、行间、神门穴位，每个穴位3～5分钟。
沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。

三诊：2007年11月28日症见：精神好转，面色改善，眩晕、心悸好转，纳眠可，口干减轻，大便正常，小便可。
舌红，苔薄白，脉细。
辅助检查：复查血常规：WBC 4.7×109/L，NE 2.62×109/L，余未见异常。
继续服用上诊治疗至下次化疗。

【按语】
该患者乳腺癌术后、化疗后，耗伤气血，气血亏虚，气虚则大肠传导无力，血虚津少不能下润大肠，虽有便意，且大便并无干硬，但大便难解；
气虚卫表不固，腠理疏松，故动辄汗出、气短；
脾胃虚弱、胃纳差，生化乏源，气血不足，心神失养，故见心悸失眠；
心血不能上荣，故见脱发、眩晕；
血亏津枯，脾失健运，水湿津液未能输布上承，故见口干，不能下输大肠，亦可导致肠燥，加重便秘。

综合辨证，当追其气血两虚之本，肠燥津枯为标。
治疗上当以重在治本，标本兼治为则，方选补中益气汤合润肠丸加减。
方中北芪、党参、怀山药、茯苓均为补益脾肺之要药；
同时大剂量的生白术30g可运脾润肠，通便而不伤阴；
配合火麻仁、杏仁、桃仁共达润肠通便之功；
陈皮、枳实行气导滞；
升麻升举中气，与杏仁合用有提壶揭盖之意；
当归补血滋阴润燥，与北芪合用达到气血双补之用。
诸药合用，气血得补，肠腑得润，大便自调，体现了治病当求之以本的治则。

二诊时患者精神明显好转，排便症状改善，但口干、心悸、失眠等症状仍明显，提示阴血不足，遂白术减少15g，加用熟地黄加强滋阴补血之效。
患者出现骨髓抑制，予晚7时～7时半炖服龟鹿二仙汤加味以益肾生髓，纠正骨髓抑制。

患者眠差，乃因阴血不足，肝郁化火，内扰心神所致，予中药沐足配合太冲穴、行间穴、神门穴的按压可以平肝泄火，宁心安神。

化疗期便秘属阴虚燥热，治宜养阴润燥填精髓

【基本资料】
郑某，女性，时年65岁。
初诊日期：2010年3月12日。

【发病过程】
主诉：右乳癌化疗后潮热口干，便秘5天。
病史：患者于2009年12月10日在我院行右乳癌改良根治术，病理结果：右乳浸润性导管癌，pT2N1M0（IIb期），于2010年3月7日行第4周期TC方案化疗。
既往有高血压病史多年，平素常有头晕、耳鸣、便秘等不适。

【首诊证候】
症见：神清疲倦，颧红如妆，潮热，口干咽燥，时有头晕耳鸣，纳少，失眠，腰酸乏力，大便干硬，夜尿3次。
舌红，苔少，中有裂纹，脉弦细。

辅助检查：血常规：WBC 3.8×109/L，NE 2.25×109/L，HGB 112g/L。

【辨证论治】
西医诊断：右乳癌术后
中医诊断：乳岩
证型：肝肾亏虚，津枯肠燥
治法：滋补肝肾，润肠通便
方药：
（1）六味地黄汤合增液汤加味：熟地黄15g，怀山药15g，牡丹皮10g，山萸肉15g，泽泻10g，云茯苓15g，玄参15g，生地黄15g，麦冬20g，太子参30g，白术30g，枳实15g。
5剂，日一剂，水煎二次，上午8时～9时、下午2时各服一次。
（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板(先煎)50g，鹿角胶15g (烊化)，阿胶15g (烊化），枸杞子15g，西洋参15g，沙参30g。
5剂，日一剂，文火慢炖，晚7时半～8时服。
（3）每晚9时中药沐足，同时按压太冲、行间、神门穴，沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴。

【随诊过程】
二诊：2010年3月17日
症状：精神好转，潮热，纳眠改善，口干减轻，时有头晕耳鸣，腰背酸痛，大便质软成形，夜尿2～3次。
舌红，苔薄白，中有裂纹，脉细。

辅助检查：血常规：WBC 3.2×109/L，NE 1.76×109/L，HGB 110g/L。
证型：肝肾亏虚
治法：滋补肝肾，填精益髓
方药：
（1）左归丸加减：熟地黄15g，怀山药15g，山萸肉15g，龟板胶15g（烊化），泽泻10g，云茯苓15g，女贞子15g，太子参20g，枸杞子15g，知母15g，牛膝15g，菟丝子15g。
7剂，日一剂，水煎二次，上午8时～9时、下午2时各服一次。
（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板(先煎)50g，鹿角胶15g (烊化)，阿胶15g (烊化），枸杞子15g，西洋参15g，沙参30g。
7剂，日一剂，文火慢炖，春令于晚7时半～8时服。
（3）继续每晚9时中药沐足，同时按压太溪、照海、涌泉、三阴交，沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴。

三诊：2010年3月23日
症见：精神可，纳眠可，少许口干，腰背酸痛，潮热等症减轻，大便通畅，夜尿1～2次。
舌红，苔薄白，中有裂纹，脉细。

辅助检查：血常规：WBC 4.34×109/L，NE 1.92×109/L，HGB 110g/L。
方药：继续原方治疗，经调理后患者腰酸、潮热等症逐渐缓解，大便顺畅，生活质量明显改善。

【按语】
因个人体质、化疗药物、干预措施等因素差异，化疗后可出现不同的副反应，便秘便是其中之一。
《诸病源候论》说：“大便难者，由于五脏不调，阴阳偏胜，三焦不和，则冷热壅滞，肠胃结聚所致”。

该患者平素常有耳鸣、口干、便秘等证，为肝肾阴虚之体，化疗后气阴耗伤，肝肾阴血不足，无以濡润全身，故见口干、纳少、便秘，舌红，苔少；
肝阴不足，肝阳上亢，故见颧红、头晕；
腰为肾之府，肝肾亏虚，则腰酸乏力。
此为肝肾亏虚、津枯肠燥之证，治当以滋补肝肾、养阴生津，使津生肠润，腑气自通，故而选用六味地黄汤合增液汤。

便秘症状改善后则以左归丸加减以滋补肝肾、填精益髓，配合晚间炖服龟鹿二仙汤加味，加强补肾生髓之功；
配合沐足、穴位按压、拍打改善睡眠，纠正骨髓抑制。

健脾疏肝行气法治疗便秘

【基本资料】
吴某某，女性，时年36岁，初诊时间：2012年10月18日。

患者反复便秘腹胀10余年，需要开塞露等辅助通便，有便意，排便无力，腹胀，矢气出则好转，既往有多次自然流产病史，对大黄、番泻叶等药物不能耐受。
故来就诊。
【首诊证候】
刻诊：患者排便无力，需要开塞露辅助通便，眠差，情绪低落。
舌淡红苔白腻，脉弦细。

【辨证论治】
辨证为：肝脾气滞。
治法：健脾疏肝，行气通便。
处方：党参20g，黄芪20g，白术30g，火麻仁30g，砂仁8g后下，陈皮10g，柴胡15g，郁金15g。
7剂，水煎服，日1剂。

【随诊过程】
二诊：2012年10月26日
患者服药期间无需辅助通便，能自行排便，嘱其继服7剂以巩固疗效。

【按语】
该患者便秘时间比较长，且有多次自然流产病史，不能耐受大黄、番泻叶等攻伐泻下之物，均提示其脾胃偏虚，不能按常规便秘的处理方式，需要另辟蹊径。
此患者舌质淡红苔白腻，脉弦细，考虑为脾虚，肝脾气滞，痰湿未能运化之故。
因此治疗上以健脾疏肝，行气通便为主。
以党参、黄芪为君药，益气健脾，白术加强健脾行气，火麻仁润肠通便，柴胡、郁金行气通便共为臣药，陈皮健脾化湿为佐药，砂仁行气引药达脾胃经，为使药。
全方共奏健脾疏肝行气通便之效。

益气健脾法治疗便秘

【基本资料】
王某，男性，时年65岁，2017年4月7日初诊。

患者于3年前出现大便难排，平素或服通便中成药，或用开塞露等帮助排便。
1周前大便难排再发，虽有便意，但临厕努挣乏力，便难排出，便后乏力，伴汗出气短，肢倦懒言。
今日排便时出现脱肛。
首诊证候
主诉：反复大便难排3年，再发1周。
既往史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，无外伤史，无手术史，无输血史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：舌淡苔白，脉弱。
神志清，对答切题，查体合作。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平腹软，无压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，腹部未扪及包块。
辅助检查：暂无。

【辨证论治】
中医诊断：便秘。
证属：气虚。
西医诊断：便秘。
治法：补气润肠。

处方：补中益气汤。
黄芪30g、党参20g、白术20g、炙甘草5g、当归10g、陈皮5g、升麻5g、柴胡10g、生姜5片、大枣30g。
5剂，水煎服。

【随诊过程】
复诊：
服用5剂后，患者症状好转，排便正常，无脱肛，继续予上方5剂治疗。



按语：脾胃气虚，中气下陷，脾失升清，清阳不升，浊阴不降，大肠传导推动无力，燥屎内结于肠，导致大便不通，属虚秘。
临床上根据“虚者补之，损者益之”的原则，以扶正补益为大法，治当补中升清，益气通便，属塞因塞用之法。
方用补中益气汤，方中黄芪味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，故为君药。
配伍党参、炙甘草、白术，补气健脾为臣药。
当归养血和营，协党参、黄芪补气养血；
陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。
少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，共为佐使。
炙甘草调和诸药为使药。



心得体会：《灵柩口问篇》云：“中气不足，溲便为之变”，《素问通评虚实论篇》又云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，李东垣有“脾胃虚则九窍不通”之说。
脾胃为气血生化之源，气机升降斡旋之枢纽。
脾胃纳运正常，气血生化有源，气机升降条达，内传五脏六腑，上注五官九窍，下达前后二阴。

指导老师评语：便秘一证，有虚实之分，审证选方，最当细辨，切莫妄投，犯虚虚实实之戒。
本方用于脾虚气陷证，临床应用以饮食减少，体倦肢软，少气懒言，舌淡，脉虚，脱肛，子宫脱垂为辨证要点。
若兼腹中痛者，加白芍以柔肝止痛；
兼气滞者，加木香、枳壳以理气解郁。

补中益气汤加减治疗便秘
徐某，男，时年84岁，2013年5月7日初诊。
发病过程：患者有帕金森、高血压、糖尿病、前列腺癌病史，服“美多巴”治疗，大便干燥难出，少有便意，1周甚至10天1行，服用“麻仁软胶囊”、“苁蓉通便口服液”，及中药泻药大黄等均无明显效果，伴多汗，乏力。
【首诊证候】
主诉：便秘3年。
刻诊：舌暗苔薄白，脉弦。

【辨证论治】
中医诊断：便秘。
辨证：气虚兼肾精不足。
处方：补中益气汤加减。
黄芪80g，白术60g，红参须30g，当归30g，柴胡10g，升麻5g，陈皮10g，防风15g，白芍30g，肉苁蓉30g，熟地30g，炙甘草10g。
7剂。

【随诊过程】
2013年5月14日复诊：大便2天1行，仍偏干，排便无力，出汗减少。
舌暗苔薄白，脉弦。
处方：补中益气汤加减：黄芪100g，白术60g，红参须30g，当归30g，柴胡10g，升麻5g，陈皮10g，防风15g，白芍30g，肉苁蓉30g，熟地30g，炙甘草10g。
7剂。
2013年5月23日三诊：大便1-2天1行，但停药即无便意，排便仍较费力。
处方：黄芪100g，白术80g，红参须30g，当归30g，柴胡10g，升麻5g，陈皮10g，白芍30g，肉苁蓉30g，熟地30g，炙甘草10g。
7剂。
2013年6月2日四诊：大便1-2天1行，较顺畅。
舌暗苔薄白，脉弦。
处方：原方继服。
后以此大剂量补气补肾填精药服用数月，大便保持通畅，精神明显好转。

按语：
老年人体质多虚，并且机体功能减退，肠蠕动过缓，故易出现便秘，一般大便质不干，但时间过长亦可出现大便干结；
无腹胀、腹痛等症状，大便虽多日未行，亦不为其所苦。
此时，不可用峻猛攻下之品，应以益气温阳为主。
偏于气虚者可加生白术、黄芪、党参等；
偏于阳虚者可加肉苁蓉、牛膝等。
排便无力，指大便干结或形态如常，但无力排出，量少而难，便意不解、频频入厕。
多见老年人、不爱运动者、或久病者。
特点是伴有乏力困倦，舌胖、淡、苔薄。
治疗以补中益气汤加行气药。
兼腹胀者常加厚朴与枳实：厚朴：温中、除胀、下气的作用，能消除肠中积气，治疗腹胀、胃胀、气喘。
枳实主要行气、下气。
可以增强肠胃蠕动力。
两者配伍，治疗便秘兼胃胀、腹胀的良药，故大承气汤亦用之。

本例患者年老正气亏虚、精气亏虚，而其便秘的一个重要原因为长期服用“美多巴”而导致胃肠蠕动受抑制所致，治疗非常困难，曾试用一般泻下药、润肠通便药均无效，故神经内科让其求助于中医。
患者虽舌脉象看来虚象不显，但其年龄84岁，久病大病之后，正气、肾精都难免虚损，故其排便无力，多汗，治疗以补中益气汤加补肾药益气健脾、补肾填精为主，逐渐加大黄芪、白术剂量，黄芪益气，增强肠道推动之力，熟地、肉苁蓉、当归润肠养血，适合老年肠燥便秘，而重用生白术至60g，非但不燥，反而使肠道中津液充足，且健脾益气，推动有力，有利于便秘的治疗。

重用生白术治便秘为京城“四小名医”之首魏龙骧老中医经验，而其理论之源，可能为《伤寒论》174条桂枝附子汤条“……脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。
若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，明确提出了大便硬者去桂加白术。
故对于气虚津液不足之便秘，常重用生白术，或配伍大剂量熟地，使患者气足津回，肠道功能恢复正常。

但便秘的治疗，除用药物之外，必须找出患者生活中造成便秘的原因，或者生理病理结构原因，指导患者加以纠正，常见原因有：1）生活、工作的紧张，环境的改变，使排便习惯和规律被破坏；
2）滥用泻药、减肥药或药物依赖造成肠蠕动无力和肠道干燥；
3）过食辛辣厚腻高热量、高营养的食物，食用粗纤维食物减少；
4）器质性病变。
如肛周疾病、直肠肿瘤、结肠过长等。

益气养血润燥治疗老年便秘

● 案一：陈某，男，时年75岁。
自述：慢性胃病史，胃镜检查示慢性胃炎，身体尚健，活动自如。
时值深秋，天气干燥，口干口苦，大便秘结。
【首诊证候】
刻诊：老年男性，体形中等，肢体灵活，反应正常。
大便秘结不畅10余年，或三、五日一行，或一日二至三次。
大便干结，排泄不畅。
腹部胀满，口干口苦。
舌淡尖红苔薄白，脉弦细。

【辨证论治】
辨证：根据时令和患者大便干结，排泄不畅并伴有口干口苦、舌红的临床特点，以及年老脾虚血燥、病程日久和脉象弦细的特征，辨证为中气不足，血虚便秘。
治法：益气健脾，养血润燥。
处方：党参10克，白术20克，升麻5克，枳实5克，当归15克，白芍15克，桃仁10克，麦芽15克，神曲15克，莱菔子15克，栀子5克，淡豆豉10克，甘草5克。
5副。
水煎服。
每日一剂，分二次服。

【随诊过程】
二诊：服药五剂后复诊，大便通畅，每日或隔日一次，腹胀口苦口干等症已失。
舌淡苔薄，脉弦滑。
守方继服3剂，以资巩固。
并嘱饮食宜忌。

● 案二：陆某，女，时年86岁。
自述：身体健康，活动自如，生活自理。
大便不畅困扰多年，胃肠检查未见异常，颅脑CT检查示大脑皮层萎缩，生化检查未见异常。
【首诊证候】
刻诊：老年女性，体形偏瘦，肢体灵活，反应正常。
能够正确叙述症情。
大便不畅困扰多年。
主要表现为排便不畅，时有便意，日或二至三次不等，努则难下。
也有二至三日始有便意，腹部胀满不适，或有隐隐作痛，便后痛减。
舌淡暗，有裂纹，苔厚腻，脉细弱。

【辨证论治】
辨证：根据患者年老体虚，排便不畅，努则难下的临床特点，结合舌脉特征，辨证为气虚便秘。
治法：益气养血通便。
处方：黄芪、党参、白芍各15克，白术20克，当归、桃仁各10克，建曲、莱菔子、麦芽各15克，升麻、枳实、甘草各5克。
7剂，水煎服，每日一剂，分二次服。

【随诊过程】
二诊：服药七剂后复诊，大便通畅，食欲增加，自觉身体较前有力，愿意参加老年人户外活动。
药已对症，上方加减继服7剂。
处方：黄芪、党参、白芍各15克，白术20克，当归、桃仁各10克，建曲、莱菔子、麦芽各15克，葛根10克，杜仲、牛膝各15克，升麻、枳实、甘草各5克。
7剂，水煎服，每日一剂，分二次服。

按语：
《丹溪心法卷二》谓：“凡人五味之秀者养脏腑，诸阳之浊者归大肠，大肠所以司出而不纳也。
今停蓄蕴结，独不得疏导，何哉？抑有由矣。
邪入里则胃有燥粪，三焦伏热，则津液中干，此大肠挟热然也。
虚人脏冷而血脉枯，老人脏寒而气道涩，此大肠之挟冷然也。
亦有肠胃受风，涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之。
若夫气不下降，而谷道难，噫逆泛满，必有其证矣。”

以上两例，均为老年便秘患者。
气虚血燥，腑气不降为其共同病机。

然案1，地处北方，秋燥当令，大便干结，伴有口干口苦。
方中除健脾益气养血润燥，加生栀子一味清热，并嘱饮食宜忌。
而案2则地处南方，年事更高，气虚明显，表现为大便不畅，努则难下，方中黄芪与党参同用，并重用白术，加强补气之力。
二诊仿济川煎意加牛膝、杜仲，少用葛根生津。
共奏益气健脾、养血润燥之效。
此正《明医杂著卷一》所谓病气不足，脾胃虚弱，津血枯涸，而大便难者，“当滋补化源”。
“然老弱之人，当补中益气以生阴血”之意。

治疗慢性便秘

慢性便秘是一种常见的慢性胃肠疾患，杨春波认为便秘多虚实相兼、寒热错杂，涉及多个脏腑，且受体质、饮食及环境等因素影响，故强调三因制宜，详审病机，辨证施治。
现将杨春波治疗慢性便秘的经验介绍如下，以飨同仁。

病因病机
慢性便秘的发生、发展有两大影响因素：其一，为脏腑功能失调，气化不利，气机不通；
其二，为气血津液盈亏通滞所产生的一系列病理改变。
脏腑功能失调是慢性便秘的发病基础，气血津液盈亏通滞则是其发病的重要环节，二者病理上相互影响，互为因果，推动慢性便秘的发生与进展。

辨治纲目
治疗方面，便秘总以“通下”为治疗大法，但杨春波强调 “通下”不是以芒硝、大黄等峻下药一味攻下，而应“观其脉症”，溯源便秘的病因病机，或以补法通便，或以攻法通便，或攻补兼施。
如粪质干结，口干喜饮，且形瘦盗汗，舌淡或红而干，脉细而数，证属阴虚血燥，治宜滋养润燥，兼佐理气之品，常用增液汤加当归、火麻仁、枳壳等；
如临圊虚坐努责，伴有肢冷畏寒，头晕腰酸，舌淡脉沉者，阳虚之征已显，需用济川煎加菟丝子、淫羊藿等以温肾助阳、润肠通便。
不仅如此，杨春波还结合福建地区的气候特点、人群体质特征，倡“脾胃湿热”理论，立“清热祛湿、理气舒络”法，常用清化饮合达原饮（药物组成：茵陈12g，佩兰10g，黄连3g，薏苡仁15g，白扁豆12g，赤芍10g，白豆蔻4.5g，蚕沙9g，槟榔6g，厚朴9g，草果4.5g，白芍15g，黄芩6g）治疗湿热型顽固性便秘，疗效颇佳。

典型医案
患者，女，时年60岁，2019年11月1日初诊：诉大便不畅、反复上腹部不适10余年，加重伴腹痛3个月余。

刻诊症见：大便干结，状若羊屎，4日一行，排出艰涩，常虚坐努责；
上腹部胀痛，时有拘急感，喜按，善叹息，不知饥，纳差，寐欠，潮热，夜尿三四次。
舌暗红、苔黄腻，脉沉细。

诊断：（脾肾两虚、湿热内蕴型）便秘、胃脘痛（西医称为慢性便秘，慢性胃炎）。

处方：党参10g，白术10g，龙骨15g（先煎），牡蛎15g（先煎），黄连3g，麦芽15g，谷芽15g，枳壳10g，菟丝子10g，淫羊藿10g，益智仁4.5g，炙甘草3g，瓜蒌15g，桃仁6g。
3服，每日1服，水煎分早晚两次口服。

11月5日二诊：大便稍干结，量少，二日一行，排出较前顺畅。
胃脘胀痛减轻，偶有拘急感，喜按，口舌麻木，连及上颚，吞咽不适，左颊麻木微痛，善叹息，仍不知饥，偶嗳气，口干不欲饮，体温37.3～37.6℃，无汗出，腰微痛，寐差。
舌质淡暗、苔黄腻干，脉细。

处方：茵陈10g，扁豆15g，麦芽15g，谷芽15g，香附10g，川芎6g，栀子6g，牡丹皮10g，砂仁4.5g（后下），神曲15g，茯苓10g，石菖蒲10g，瓜蒌15g。
3服，煎服法同上。

11月8日三诊：上腹部闷痛偶作，多食后明显，喜温喜按，知饥纳少，口唇面颊部时有麻木、疼痛，伴齿痛，入睡困难，需40分钟左右入睡，小便色黄。
舌质暗红、苔薄黄腻，脉细。

处方：茵陈10g，扁豆15g，麦芽15g，谷芽15g，香附10g，白芍10g，栀子6g，露蜂房6g，砂仁4.5g（后下），石菖蒲10g，山楂10g，牡丹皮10g。
7服，煎服法同上。

11月15日四诊：大便二三日一行，质稍干，量少，排便较三诊时艰涩。
自述贪食猪肚，又出现不知饥，纳少，胃脘闷痛，小便调，寐欠安。
舌质暗红、苔薄黄腻，脉细。

处方：党参10g，白术10g，炙甘草6g，莪术10g，枳壳10g，琥珀4.5g，茯苓15g，麦芽15g，谷芽15g，鸡内金10g，瓜蒌10g，砂仁6g（后下），白芍10g。
7服，煎服法同上。

11月26日五诊：上7剂药服后患者诸症改善，排便顺畅，质软成条状，每日1次。
脘闷疼痛消失，知饥纳可。
予香砂养胃丸口服，每次8丸，每日3次，1个月，以健脾理气，以防复发。

2020年2月28日电话随访，患者诉粪质成条状，排出顺畅，两日一行，知饥纳可，入睡需40分钟左右，小便调。
后另立新法、拟新方治疗不寐之症。

按：患者年过七七之数，肾气已虚，气化不利，津液凝滞，而肠失濡润，故易发便秘。
首诊方中，党参、白术益气健脾通便，菟丝子、淫羊藿温补肾阳，四药合用，脾肾并补，以治本虚，共为君药。
枳壳疏肝理气、瓜蒌降气通便、黄连清热燥湿，三药合奏理气清热、升清降浊之功，以除标实，同为臣药。
龙骨、牡蛎安神，且可抑制胃酸；
麦芽、谷芽消导助运，可防君药滋腻，又防龙骨、牡蛎碍胃；
益智仁温肾缩泉，桃仁质润通便，为佐药。
使药炙甘草调和诸药。
二、三诊以去湿热为主。
四诊时，患者复因饮食不慎而病有起伏，此属因虚致实，且见其舌苔转薄，考虑其湿热已去，此时当求病本，故谨守“脾虚”病机，以四君子汤为基础方，合用麦芽、谷芽、鸡内金消导助运，砂仁、枳壳、瓜蒌理气化湿，莪术散瘀又可消食，白芍益阴柔肝止痛，琥珀安神，标本并治，以图全功。

治疗便秘

案一 脾虚不运案
肖某， 男，时年60岁，2013年8月13日初诊。
诉便秘2月余，大便偏干，平素3~4天1行，便下艰难，努挣乏力，食后胃脘胀痛不舒，喜揉喜按，神疲乏力，食少纳呆，夜寐欠佳，舌淡胖、苔薄微腻，脉沉细。
胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。

诊断：（脾虚不运型）便秘。

治则：补脾益气、行气通便。

方药：党参、炒白术、炒枳壳、仙鹤草各30g， 茯苓、石菖蒲、肉苁蓉、炙甘草各10g，佛手、炒麦芽各15g。
7剂，每天1剂， 水煎，分2次服。

便秘是由多种病因引起的临床常见病、多发病，其主要病理变化在肠，属大肠传导功能失常，临床多责之脾胃，以通下论治，但疗效日微，病情反重。
王自立认为在临床上对于便秘不可一味攻下，而要审证求因，明辨虚实，遵循“治病必求于本的原则，针对疾病根本原因进行治疗，充分发挥中医学整体观念，进行四诊合参，同时要重视辨证论治，熟知医理，精于医道，力争做到望其形而通其神，闻其声而明其圣，问其由而得其工，切其脉而续其巧，才能将各方各法灵活运用于临床。


治疗便秘
便秘的内因包括饮食失节、情志失调和年老体弱等，外因即感受外邪所致。
从病因病机而言，燥热瘀结于肠胃者，属热秘；
气机壅滞者，属气秘；
气血亏虚者，为虚秘；
寒邪积滞者，为冷秘。
四者之中又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足者属虚。

辨证分型

● 热秘
热秘以大便燥结，腹胀且痛，口干口臭，面红心烦，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数为主症。
治以泻热导滞，润肠通便，常用方剂为麻子仁丸加减。
常用药为大黄、枳实、厚朴、麻子仁、决明子、全瓜蒌、生首乌等。

●气秘
气秘以大便偏干，欲便不出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦为主症。
治以理气导滞。
常用方剂为六磨汤加减。
常用药为木香、乌药、大黄、槟榔、枳实等。

● 阴虚秘
阴虚秘以大便干结，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数为主症。
治以滋阴通便。
常用方剂为益胃汤合增液汤加减。
常用药为玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参等。

●阳虚秘
阳虚秘以大便略干，排出困难，小便清长，四肢不温，腹中冷痛，腰膝发冷，舌淡苔白，脉沉迟为主症。
治以温阳通便。
常用方剂为温脾汤合济川煎加减。
常用药为肉苁蓉、锁阳、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳、干姜、附子等。

治疗方法

颜正华教授在辨证论治的基础上，常用润肠、健运和攻下三法进行治疗。

● 润肠法
该法为颜正华教授常用之法，临证常选用决明子、何首乌、瓜蒌仁、黑芝麻、火麻仁、肉苁蓉、当归、蜂蜜、郁李仁等。
颜正华教授认为，临证治便秘不能唯以克伐为用，应以调节脏腑功能、调动机体内在因素为要，故喜用药力平和之品。
对病情不急迫之便秘，选用以上药物为主治疗，每收良效，对其他疾病兼见大便不通者，亦常以本法辅助。

其中，黑芝麻、肉苁蓉、当归、蜂蜜均为补益精血之品，温润多汁，用之通中有补，攻邪不伤正，适用于津血不足者；
若兼有热象者，首选决明子、瓜蒌仁、何首乌等寒凉之品；
气滞明显者，常配伍枳壳、枳实、槟榔等行气之品，以增强通腑之效。
气滞轻者用枳壳，甚者用枳实，再甚者则用槟榔。
润肠药虽药力和缓，但只要辨证准确，配伍合理，可收桴鼓之效，且安全性好，剂量易掌握，调理慢性习惯性便秘尤为稳妥。

便秘为临床常见病，常虚实夹杂，寒热相交，以上三法可单独应用，也常根据病情，两法或三法合用。
一般习惯性便秘，热结不甚，虚象不明显，润下法常可奏效；
热结明显或湿热壅滞者，常以攻下法为主；
虚象明显者则首选健运法。
临床应用需根据具体症情，明辨病机，灵活运用。

医案举隅

● 案例一
李某，女，时年74岁。
初诊：2009年6月20日。
主诉：便秘2年余。

现病史：便秘难解，解不净，2~3日1行，多梦，偶有心慌，纳可，余正常，舌下青紫，舌暗苔黄腻，脉沉弦。

辨证：精血亏虚，湿热蕴结，气机阻滞。

治法：补益精血，化湿行气，润肠通便。

处方：全瓜蒌30g，薤白12g，丹参20g，陈皮10g，生首乌15g，火麻仁15g，郁李仁15g，当归12g，决明子30g，生黑芝麻30g，蜂蜜（冲)30g，蔻仁5g，枳实6g，枳壳6g。
14剂，水煎服，日1剂。

嘱患者平时多食新鲜瓜菜和适当运动。

二诊：2009年7月4日。
大便仍难解，日1次，打嗝，偶反酸，晨起口苦，小便有异味，舌暗苔黄腻，脉沉弦。

处方：全瓜蒌30g，薤白12g，丹参20g，陈皮10g，生首乌15g，蔻仁5g，枳壳10g，佩兰10g，火麻仁15g，郁李仁15g，当归12g，决明子30g，生黑芝麻30g。
14剂，水煎服，日1剂。

药后大便易解，日1次，余无不适。

二诊：2007年3月9日。
药后大便2日1次，便质软，排便通畅，上方以枳壳易枳实。
7剂，水煎服，日1剂。

三诊：2007年3月16日。
药后每日大便1~ 2次，便质正常，排便通畅，疲乏无力，偶头晕，小便不畅，睡眠饮食均佳，平素身体虚弱易感冒。
治以益气健脾，养血润肠，佐以通利小便。

处方：太子参15g，滑石15g，生白术15g，枳壳10g，生何首乌30g，决明子30g，黑芝麻30g，瓜蒌仁30g，蜂蜜（冲）30g，鱼腥草（后下）30g，当归6g，通草6g，泽泻12g。
14剂，水煎服，日1剂。

药后大便通畅，诸症减轻。
续以补气养血为主调理3个月，体质好转。
随访半年未见复发。

按：长期便秘屡用攻下剂效不佳，可见非肠腑燥结所致。
考虑为脾气不足，气机不疏，气机不畅则腑气不通，血虚阴亏不能濡润肠道，故大便干结难下。
颜正华教授以养血理气润肠法治之。
方中火麻仁、郁李仁、生首乌、瓜蒌仁、生黑芝麻、蜂蜜、决明子均具润肠通便之功；
柴胡、枳实、香附疏理肝肠气机；
当归、赤芍养血活血。
全方简洁明快，疗效甚显。
药后大便顺畅，诸症均减。
三诊时，颜正华教授考虑脾胃为后天之本，脾胃不健则气血津液生化乏源，故再以补益脾胃为主，兼顾他症，缓图治其本。
调理3个月后，脾胃健旺，阴血充盛，肝木条达则体质增强。


治疗功能性便秘
认为便秘属于一种功能性肠病，临床主要表现为大便干结、排便困难、排便次数减少或排便不尽感。
多由于饮食不节、情志不畅，体虚羸弱等导致肝脾失调，气机不畅，影响水液运行，气、血、水停聚日久郁而化浊成毒，浊毒阻于肠腑，糟粕不下，则发为便秘实证，浊毒蕴结日久伤及阴液气血，阴伤及阳，发为便秘虚证。

在治疗功能性便秘时，李佃贵用药注重药物性味归经与功效的结合，同时善用药对，取得了良好效果。

热积便秘
外感邪气郁而化热，情志失调化火，抑或喜嗜辛辣、酒食导致胃肠积热，热浊毒邪阻于肠腑，耗伤阴液，糟粕难下。
选用苦寒、甘寒、咸寒之清热药，如大黄、石膏、海藻等入药。
苦能泄热，能燥湿；
甘能缓急，能养液；
咸能软坚，能泄下。
临证时常用大黄3g，以奏健脾助消化、缓泻积滞的功效。
石膏具有清热泻火、除烦止渴之功效，选用甘寒之石膏，一则清胃肠积热，再则避免苦寒清热药化燥伤阴，加重便秘程度。
海藻具有泄热、软坚之功效。

气滞便秘
在治疗气机不畅所致便秘时，善从药物升降趋向层面调畅气机。
选用木香、枳实、杏仁等药。
木香，具有行气止痛，健脾消食之功效。
《本草纲目》 言木香能行三焦、五脏之气。
枳实，味苦、辛，性微寒，归脾、胃、大肠经，具有破气消积，化痰除痞的功效，为治疗脾胃、大肠气滞实证之要药。
杏仁，性温，味苦，归肺、大肠经，具有润肠通便的功效。


验案举例
张某，男性，69岁。
2018年6月23日初诊。
诉大便干结4年余。
现大便干结似球，2~3日1行，小便正常，伴有脘腹胀满，纳差，舌质红苔薄黄腻，脉弦滑。

诊断：气机郁滞、湿热浊毒型便秘（西医称为习惯性便秘）。

治则：顺气导滞，清热化浊。

方药：厚朴15g，枳实15g，柴胡15g，香附12g，木香9g，生白术12g，姜黄9g，半夏12g，当归30g，生山楂30g，虎杖20g，火麻仁30g，肉苁蓉20g，芦荟1g。
7剂，日1剂，分2次服用。

2018年7月1日二诊：患者服药后症状明显缓解，大便偏干，日行1次，小便微黄，脘腹胀满减轻，食欲稍有好转，寐可，舌质红，苔根部薄黄腻。
上方加郁李仁20g，海藻20g，昆布20g。
7剂，煎服法同前。

2018年7月10日三诊：患者大便正常，排便通畅，日行1次，小便调，脘腹仍稍觉胀满，食欲明显好转，舌质红，舌苔根部薄黄腻。
上方去半夏，加焦麦芽、焦神曲各10g。
14剂，煎服法同前。

2018年7月27日四诊：患者已无明显不适，考虑其病程较长，恐其复发，遂守方治疗。

按：患者由于饮食不节、情志不畅等因素致肝胃不和，日久浊毒内生，腑气不通，而致糟粕内停。
方中枳实、厚朴、姜黄化浊和胃，行气除胀；
柴胡、香附疏肝理气；
半夏、白术燥湿化浊；
生山楂软化肠中燥便；
火麻仁润肠通便；
考虑患者年岁已高，需顾其阴阳之偏颇及气血津液之不足，故加当归以养血润肠通便，肉苁蓉养精血润肠通便，虎杖清日久蕴积之湿热浊毒。
二诊时，患者诸症均有明显好转，而大便仍干，故加海藻、昆布以软坚散结，软化肠中积聚之大便。
三诊时，患者食欲仍觉欠佳，故加焦麦芽、焦神曲以助消化。

治疗湿秘（便秘）
湿秘，是因湿邪导致的便秘。
早在《黄帝内经》就有相关论述，《素问·至真要大论》曰：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁。
跗肿骨痛阴痹.....时眩，大便难。”
宋代严用和在《济生方·大便》中提出湿秘之名，曰：“夫五秘者，风秘，气秘，湿秘，寒秘，热秘是也。”
明代诸医家进一步明确了湿秘的病机，如明代徐春莆在《古今医统大全》中曰：“湿秘者，湿热蕴结，津液不行而秘涩也。”
说明湿秘的病机主要是湿阻气滞，推动无力。

张景岳进一步道出湿秘的病机和特点：“湿秘......湿岂能秘？但湿之不化，由气之不行耳。
气之不行，即虚秘也，亦阴结也。
（《景岳全书·杂证谟》）”湿秘是脾胃气虚，湿气内存，升降失司，大肠运化推动无力，肠道气机不畅，导致大便排出不畅或排便困难。
祛湿降气为湿秘的主要治疗方法，凡苦寒攻下、滋阴润下，寒凉之法，皆属禁忌。

湿秘出自肠道，根在脾胃，治疗应以运、降、通为主，调脾为先，不可图一时之快而妄用攻下。
正如朱丹溪所说：“如妄用峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。”
临床治疗湿秘常将运、降、通三法联合应用，使运中有降，降中有通。

治疗首先应降胃气，以祛湿导浊为通，常用和胃导浊降气药有姜半夏、旋覆花、槟榔、厚朴花、广木香、生白术、炒枳实、苏梗、荷梗。
同时考虑到湿气黏于肠道，湿气不除，便秘难解，故降气同时应结合健脾除湿之药，如生黄芪、五爪龙、生山药、肉豆蔻、干姜、乌药等。

大肠的传导还有赖于肺气的肃降, 故路志正治疗湿秘常加宣肺、肃肺、清肺的药物，肺脾同治。
药用杏仁、瓜蒌、紫菀、百部、炒莱菔子等降肺气，通水道祛湿。

肝能调达脾胃的升降，肝气不调，则脾胃升降失和，故治疗湿秘调肝也很重要。
路志正在调脾胃祛湿同时常酌加九香虫、八月札、沉香、丁香、娑罗子、槟榔、青皮、大腹皮等疏肝调气的药物。

张景岳在《景岳全书》中指出：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以便之开闭，皆肾脏所主。”
脾肾犹如亲兄弟，脾虚湿秘与肾脏也不无关系，故治疗湿秘，本着阴结者温之，气滞者疏导之的原则，可酌加何首乌、白芍、肉苁蓉、补骨脂、益智仁等。

总之，治疗湿秘需以运、降、通为原则，结合五脏调理治疗，可收到理想的效果。
下列举路志正治疗湿秘的病例一则。

方某，女，15岁，学生，2009年2月3日初诊。
大便干燥3年，未予治疗，近来大便干燥加重，数日1行，服用麻仁润肠胶囊不效。
面部可见雀斑，双腿有硬币大小皮疹，瘙痒。
平素喜食生冷，近来纳食不香，睡眠正常，小便黄，月经周期正常，量稍多，白带量多，舌淡苔白稍黄，脉沉弦。

证属湿浊中阻便秘。

治以健脾和中，芳香化浊法。

处方：藿香梗10克（后下），荷梗10克（后下），炒苍术12克，生白术20克，厚朴花12克，薏苡仁20克，桃仁10克，炒杏仁10克，茯苓20克，车前子12克（包煎），椿根皮15克，鸡冠花12克，皂角子8克，晚蚕砂12克（包煎），甘草8克。
14剂。

药后便秘改善，每日1行，双下肢皮疹消失，白带稍减。
乃药后脾胃和，气结之症渐除，但仍湿浊尚盛，继以疏肝健脾、祛湿固带为法，故以上方稍作加减，续进14剂。

按：本案患者素嗜冷食，伤及脾胃，脾失健运，湿浊内生，肠道不利而致便秘。
方中藿香梗、荷梗芳香化浊；
苍术、白术燥湿健脾；
炒杏仁、厚朴肃降肺胃之气；
茯苓、车前子、薏仁渗湿、利湿；
椿根皮、鸡冠花、晚蚕砂清热利湿止带；
桃仁活血润肠；
皂角子辛润以通便。
全方标本兼治，使湿浊去，肠胃通，便秘得除。

治疗便秘
调脾胃 兼收众长

通便汤综合了枳术丸、枳实导滞丸、健脾丸、木香槟榔丸等方的组方特点，考虑到现代人的便秘多与饮食不节，运化、传导失常有关而创立的。
方中以白术苦、甘、温为君，入脾胃经，补气健脾，助脾胃运化，《本草通玄》谓：“白术，补脾胃之药……”，《本草求真》谓之“既能燥湿实脾，复能缓脾生津。
且其性最温，服之能以健脾消谷，为脾脏补气第一药也”，现代药理研究表明白术能明显促进小鼠胃排空和小肠推进功能；
方中以枳实、香附、槟榔为臣，枳实能破气消积，化痰除痞，配伍白术正是枳术丸的组方，能健运脾胃，消积除满，香附能调理肝气，且具有和降之性，肝气调达则能助脾胃之气健运，和降则助大肠行传导之功。

在方药的配伍上巧妙的运用了脏腑相关的理论，这是他制方之所以能收良效的关键所在。
槟榔辛散苦泄，既能行气消积以导滞，又能缓泻而通便。
三药配合，能在白术的主导下，发挥消积除痞、舒畅气机、导滞通便的功效，既分工明确，又互相配合，可谓相得益彰，补而不滞，破而不耗，又以山楂、鸡内金、黄连、使君子、炙甘草为佐，山楂善消肉食之积，故能助枳实、槟榔消积导滞之功，鸡内金能清胃肠饮食积滞日久所生之热，使君子取其消积之功，助君臣药健脾消积，炙甘草能助白术健脾益气，又能甘缓调和诸药之性。
诸药配合，共奏健脾助运，消积通便之功。

重调养 摄生为要
力主以中医中药配合饮食、养生等辅助疗法综合治疗便秘，强调辨证论治。
他常在临证处方时，谆谆告诫病人饮食上要合理搭配；
起居上要定时排便，规律作息；
情志上力戒忧思恼怒，保持精神舒畅。

泻白散治疗小儿麦粒肿、小儿便秘
案一：泻白散治疗麦粒肿案


【基本资料】
陈某某，男性，3岁5个月，2015年3月9日初诊。

【发病过程】
患儿于4天前无明显诱因出现左下眼睑肿痛，曾往眼科就诊，而医生建议切开排脓，家长拒绝手术治疗改往来院儿科就诊。
【首诊证候】
主诉：左下眼睑肿痛4天。

刻诊：可见小疖肿，有痒感，眵多，轻咳，有痰，无发热，纳一般，大便干，舌红苔白，脉滑。

【辨证论治】
中医诊断：针眼。
证属：风热上犯、肺脾客热。
治则：疏风清热、解毒消肿。
处方：方用泻白散合五味消毒饮化裁。
桑白皮10克、地骨皮6克、蝉衣6克、银花10克、菊花10克、蒲公英10克、赤芍10克、皂角刺10克、知母10克、川牛膝10克、甘草3克。
4剂。
水煎服，每日1剂，药渣再煎取汁外敷左眼。
【随诊过程】
二诊
左下眼睑肿痛减轻，小疖肿变小，眵减，大便已解。
药已奏效，继守前方，再进4剂。

三诊
左下眼睑肿痛及小疖肿消退，诸证已解而告愈。

【按语】
麦粒肿属中医学“针眼”范畴，《诸病源候论·目病诸候·针眼候》云：“此由热气客在眦间，热搏于津液所成。”
本案因外感风热上犯胞睑，加之嗜食辛辣，肺脾积热，循经上攻胞睑，导致气血瘀滞，腐败为脓而成针眼。

本案以泻白散清泻肺中郁热；
银花、菊花、公英清热解毒；
蝉衣疏散风热；
知母清脾胃之火；
川牛膝引火下行，通利大便；
赤芍活血祛瘀；
皂角刺消肿排脓；
甘草调和诸药。
诸药配合，共奏疏风清热、解毒消肿之功效。

中医外治疗法是中医的独特疗法之一，可通过皮肤、黏膜对药物的吸收作用而发挥疗效，本案以药渣再煎取汁外敷患眼，使药力直达病所，加强其解毒排脓消肿之作用，内外合治共奏良效。

案二：泻白散治疗便秘案
【基本资料】
冯某某，男性，3岁，2015年7月6日初诊。

【发病过程】
患儿于1年多前因发热、咳嗽愈后始大便干结难解，反复发作，甚者肛裂出血，大便3～4日一行，常需使用开塞露后方能解便。
【首诊证候】
主诉：反复大便干结1年余。

刻诊：精神可，无呕吐，纳差，腹胀无痛，烦躁不安，眠欠安，舌红、苔白厚，指纹紫滞在风关。

【辨证论治】
中医诊断：便秘。
证属：湿热内蕴。
治则：清肺泻热、利湿通便。
处方：方以泻白散加减。
处方：桑白皮6克、地骨皮3克、枳壳6克、冬瓜仁6克、瓜蒌仁6克、牛膝6克、莱菔子6克、厚朴3克、谷芽6克、柿蒂6克、甘草3克。
3剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊
服药后患儿解大便一次，量多，便干，腹胀、烦躁已减，纳稍增，舌苔转薄。
药已奏效，继用上方，减冬瓜仁、厚朴等利湿之品，加用莲子6克、火麻仁6克，4剂。

三诊
患儿大便已能自解，2日一行，便软成形，余证悉解。
守前方再进7剂以巩固疗效。

【按语】
《素问·痹论》指出：“饮食自倍，肠胃乃伤。”
小儿便秘多与饮食不节有关，但本例发于热病、咳嗽之后，当责之肺热内郁，余邪未尽。
肺与大肠相表里，肺热下移大肠，热蕴生湿，湿热互结，肠之输化失职，不能升清降浊，而致便秘；
湿热内郁，阻碍气机，则腹胀；
湿热内扰心神，则烦躁不安、眠欠安。

本案遵循岭南名医郭梅峰老师“见燥实里证可下，慢投硝黄之峻，但下瓜仁、南杏”之经验，治以泻白散清肺热，宣肺肃降，提壶开盖，启上达下；
冬瓜仁、蒌仁、火麻仁利湿，润肠通便；
枳壳、厚朴行气燥湿；
牛膝引火下行；
柿蒂降气通便，调畅大肠气机；
莱菔子、谷芽消食导滞；
甘草调和诸药。
疾病恢复期，患儿舌苔转薄，湿邪已去，故去冬瓜仁、厚朴，加入莲子以补脾益肺扶其正。


清阳明热结治便秘·大肠积热

【基本资料】
杨某，男，35岁。
2012年7月10日就诊。

【发病过程】
因大便秘结5天未解，发热2天前来就诊。

【首诊证候】
腹部按诊未扪及包块，舌质红，舌苔黄燥，脉弦数。
平素暴饮暴食，饮酒无度，逢酒必醉，嗜食烧、烤、炙等肉食。

【辨证论治】
辨证为便秘·大肠积热。

治以清阳明热结。

处方：金银花30g，厚朴、枳实各10g，大黄（后下）10g。
水煎2次，分2次内服。

【随诊过程】
服2剂后大便通畅。


【按语】
本方由小承气汤加金银花而成。
临床观察发现，若纯用以上用量的小承气汤，通便作用差，需把大黄用量增至20g方能通便，但常出现腹痛，其大便虽通，但常有后重，频频欲便。
而用上方，虽然大黄只用10g，却有很好的通便功能。
笔者临证治疗小承气汤证时，用金银花30～40g代大黄，既能通大便，又无明显副作用。
金银花甘寒，寒能清热，甘能养阴润肠，对热盛伤津之大肠燥结是对证之品。
对儿童便秘单用金银花亦有佳效。
而用量是取效的关键，宜采用递增方法决定治疗量。
例如10岁儿童开始用量为15g，根据排便情况增减用量。
大便畅通后可用马蹄、芦根煎水代茶服，连服3天左右，以养津润肠，甚有裨益。